フォーム-コンディションレポート（加入者用）

加入済今回同時加入

ご記入者*

※ご記入者が、加入依頼者の代理人の場合はご記入下さい。
代理人電話番号

代理人メールアドレス

〇加入依頼者についての質問（船体所有者または代表者）

郵便番号*

住所*

住所フリガナ*

お名前*

お名前フリガナ*

電話番号*

昼間の連絡先・携帯電話番号*

FAX

メールアドレス*

オーナー歴（年）*

ヨット歴（年）*

小型船舶操縦免許証
1級2級その他

その他チェックの方はその内容

所有形態
個人所有法人所有共同

共同チェックの方はその内容

〇加入艇についての質問

艇名*

艇名フリガナ*

艇種*

年式（西暦）*

製造年月

購入年月

全長（m）*

定員（名）*

エンジン
インポートアウトポート

メーカー/タイプ/その他*

船舶番号*

繁留方法*
陸置会場繁留（ポンツーン・アンカー）

購入先

購入金額

〇加入艇のコンデションについての質問

　1～5　数字が大きいほど良好とします。
コンディション　ハル

コンディション　マスト

コンディション　リギン

コンディション　デッキ

コンディション　船底

コンディション　ラダー

コンディション　キール

コンディション　パルピット/スタンション

過去3年間の修理箇所

〇装備についての質問

ファーラー装置
シブメイン無

GPS*
有無

ランニングバックスティ*
有無

〇保管状況についての質問

保管場所の名称*

保管場所の住所*

保管場所の電話番号*

保管場所のFAX

保管方法
陸上保管海上繁留（アンカー）海上繁留（ポンツーン）その他

その他にチェックした方はその保管方法を具体的に書いて下さい。

〇特別割引装備についての質問

（安全装備割引　各5％　船体保険料のみ適用）

VHF無線
国際マリン無

BAN
加入済加入予定未加入

〇（財）日本セーリング連盟艇登録についての質問

（安全装備割引　10％　船体保険料のみ適用）

連盟艇登録
加入済加入予定未加入

連登録lセールNO

〇AIS（船舶自動識別装置）についての質問

（安全装備割引　10％　船体保険料のみ適用）

AIS*
設置済み未設置
※安全装備割引は全てを満たしても、10％割引が限度です。
※JSAF艇登録、BAN （ボートレスキューサービス）は毎年更新が必要です。

〇希望の保険内容

注　金額のは10万円単位でご記入下さい。

希望の保険開始日（西暦年/月/日）午後4時～*

保険終了の年（西暦年）4月1日午後4時*

船体保険-船体（万円）

船体保険-マスト（万円）※1

船体保険-セイル（万円）※2

船体保険-エンジン（万円）※3

船体保険合計（万円）*

注　金額のは10万円単位でご記入下さい。
※1　ブーム、リギン、ハリヤード等
※2　各セイル毎
※3　ドライブユニット・プロベラ含む
※4　風水害担保特約付き
※　基本的には船体保険総額の30％～40％前後の金額がマスト部分保険金額となります。

賠償責任保険
1億2億3億4億5億同乗者賠償
※免責金額（自己負担額）5万円　対人・対物・共通/1事故

搭乗者傷害保険（希望搭乗者人数をご記入下さい。条件については別欄に掲載してあります。）
【1名1,000万円】名

【1名2,000万円】名

【1名3,000万円】名

【1名5,000万円】名

※搭乗者傷害危険補償の1事故保険金額は5億円を限度とします。

捜索救助費用*

〇保険加入時の必要書類

●船舶検査証書（表）/小型船舶登録事項通知書（表）/検査手帳（表、裏）各コピー
●ヨットの写真4~5枚（艇内外・保管状況が分かるもの）
●これらの種類は郵送、FAXまたは次のフォームより添付ファイルとして送って下さい。
●次のフォームから送ることのでできるファイルは　jpg、gif、png、zip、pdf　です。

10ファイル、合計25メガバイトまで

・送って頂いた書類（写真）などが不鮮明な場合は別に郵送して頂く場合がございます。
・送信に添付するファイルがなくても送信できます。
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郵送先
株式会社ピー・アール・エフ　セイル・オン事業部　担当　池田
〒162-0827　東京都新宿区若宮町1番地
TEL.03-3266-0764(平日10時～18時まで) FAX.03-5225-2088